На основании изложенного, руководствуясь ст. 236, 237, 391 Трудового кодекса РФ, статьями 131–132 Гражданского процессуального кодекса РФ,
Прошу:
1. Взыскать с _________ (наименование работодателя) в мою пользу _______ руб., составляющих задолженность ответчика по заработной плате.
2. Взыскать с _________ (наименование работодателя) в мою пользу денежную компенсацию за задержку выплат, за каждый день задержки, начиная со следующего дня после установленного срока выплаты «___»_________ ____ г. по день вынесения решения суда.
3. Взыскать с _________ (наименование работодателя) в мою пользу в счет компенсации морального вреда _______ руб.
Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в деле):
1. Копия искового заявления.
2. Копия приказа о приеме истца на работу.
3. Трудовой договор.
4. Копии приказов (распоряжений) о порядке премирования, об изменении условий оплаты труда истца в период работы у данного работодателя (если имеются).
5. Справка о тарифной ставке (окладе) и среднем заработке истца.
6. Справка из бухгалтерии о начислении (не начислении) выплат в пользу истца.
7. Расчет задолженности ответчика по основным выплатам.
8. Расчет денежной компенсации по день обращения в суд с исковым заявлением.
Дата подачи заявления «___»_________ ____ г. Подпись истца _______
Типовое исковое заявление о возмещении вреда здоровью
В ___________________ (наименование суда)
Истец: ___________________ (ФИО полностью, адрес)
Ответчик: _________________ (ФИО полностью, адрес)
Цена иска: ________________ (вся сумма из требований)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда здоровью
«___»_________ ____ г. произошло повреждение моего здоровья в результате _________ (указать, каким образом, в результате какого происшествия было повреждено здоровье истца), в результате чего _________ (указать, какие последствия для истца имело происшествие, как конкретно причинен вред здоровью).
Повреждение моего здоровья явилось результатом действий ответчика, который _________ (указать, какие действия ответчика повлекли причинение вреда здоровью истца, в чем заключается причинная связь между действиями ответчика и причиненным вредом здоровью). Наличие причинной связи между действиями ответчика и причиненным вредом подтверждается _________ (указать, какие документы, какими органами и должностными лицами были составлены в результате происшествия, реквизиты этих документов, что они подтверждают).
В результате происшествия мной утрачена профессиональная трудоспособность в размере ____ % в период с «___»_________ ____ г. по «___»_________ ____ г., что подтверждается _________ (указать реквизиты документов, подтверждающих утрату профессиональной трудоспособности).
До произошедшего случая мой средний заработок за двенадцать месяцев работы составлял _______ руб., что подтверждается _________ (указать справку о заработной плате за двенадцать месяцев, предшествующих происшествию и расчет среднего заработка). Размер утраченного мною заработка, в соответствии со статьей 1086 Гражданского кодекса РФ, составляет _______ руб., расчет утраченного заработка прилагается.
Кроме утраченного заработка ответчик должен возместить мне дополнительно понесенные расходы _________ (перечислить дополнительно понесенные расходы, связанные с возмещением вреда здоровью, их наименование, стоимость, нуждаемость в них истца, невозможность бесплатного получения, расчет размера требований).
В результате действий ответчика мне причинены физические и нравственные страдания _________ (подробно перечислить все нравственные и физические страдания, которые испытал истец в результате происшествия). Моральный вред, причиненный действиями ответчика, я оцениваю в сумме _______ руб., поскольку _________ (обосновать сумму компенсации морального вреда).
На основании изложенного, руководствуясь статьями 1084–1086 Гражданского кодекса РФ, статьями 131–132 Гражданского процессуального кодекса РФ,
Прошу:
1. Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда здоровью утраченный заработок в размере _______ руб.
