Кроме перечисленных выше трудностей в диагностике менингеального синдрома следует сказать о том, что у пациентов, находящихся в коме, типичные менингеальные симптомы могут отсутствовать. Поэтому, если причина коматозного состояния недостаточно ясна, должна проводиться диагностическая люмбальная пункция. Еще необходимо отметить, что у больных с нарушениями иммунной системы и у детей раннего возраста в силу ее незрелости при гнойном менингите могут отсутствовать лейкоцитоз и сдвиг влево, что должно оцениваться как неблагоприятный симптом. Таким образом, после оценки клинической симптоматики менингеального синдрома, следующим этапом в диагностике менингита должно быть полное лабораторное обследование.
Поэтому при выявлении у больного менингеального синдрома любой степени выраженности необходимо придерживаться следующего плана обследования:
■ Общий анализ крови.
■ Исследование толстой капли крови на менингококк (бактериоскопия).
■ Посев крови на менингококк.
■ Посев слизи из носоглотки на менингококк.
■ Люмбальная пункция с исследованием ликвора (цитоз, клеточный состав, белок, глюкоза, реакция Панди и при возможности, определение содержание лактата).
■ Посев ликвора на менингококк (с бактериоскопией ликвора).
■ Коагулограмма.
■ Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, общий белок и белковые фракции, АлАТ, СРБ, СМ, сывороточное железо), КЩС.
■ Осмотр глазного дна (при длительном анамнезе внутричерепной гипертензии).
Общий анализ крови и клинико–биохимическое исследование ликвора позволяют уже через несколько часов решить вопрос о наличии менингита и определить серозный или гнойный. Но иногда, особенно при молниеносных септических формах заболевания (менингококковая, пневмококковая инфекция у пациентов после спленэктомии и др.) и у больных с иммуносупрессией, имеет место незначительное увеличение числа лейкоцитов в ликворе, в единичных случаях подчас и нормальное число лейкоцитов при положительном бактериологическом результате исследования ликвора. Результаты микроскопического определения возбудителя гнойного менингита при помощи окраски по Граму позволяют уже в первые сутки сделать предварительное заключение о виде микроорганизма. Диагностически решающим при формулировке заключительного диагноза является рост бактерий из ликвора, крови или секрета из носоглотки (из последнего – относительно, так как может быть при назофарингите или носительстве менингококка).
Осмотр глазного дна позволяет оценить состояние диска зрительного нерва: его отек обычно не наблюдается у больных с БМ из–за быстрого развития заболевания (менее 1% случаев начальных проявлений). Поэтому наличие отека диска зрительных нервов позволяет предполагать альтернативный диагноз. Чаще всего в таких случаях приходится исключать объемный процесс в головном мозге либо другое хроническое заболевание, сопровождающееся постепенно нарастающей внутричерепной гипертензией. Поэтому у пациентов с подозрением на БМ, у которых наблюдается отек дисков зрительного нерва (или локальные неврологические проявления, очаговые нарушения), перед выполнением люмбальной пункции по возможности следует провести компьютерно–томографическое сканирование головного мозга. Однако этиотропная терапия должна быть начата немедленно при подозрении на БМ, несмотря на отсрочку проведения спиномозговой пункции, и, соответственно, бактериологического исследования ЦСЖ. Вероятность выделения возбудителя при этом снижается.
При проведении люмбальной пункции (ЛП) необходимо помнить, что ее нельзя выполнять при наличии клинических симптомов отека мозга (сопорозное или коматозное состояние, выраженная очаговая неврологическая симптоматика и застойный сосок диска зрительного нерва) и ИТШ до проведения интенсивной терапии и стабилизации состояния. При наличии возможности, пациентам в коме или с очаговой симптоматикой прежде всего показана компьютерная томография, и лишь при отсутствии на КТ признаков отека мозга и смещения срединных структур производится диагностическая ЛП. (Характерные изменения в составе ЦСЖ при наиболее распространенных поражениях ЦНС представлены в приложении 1). Главное, что следует помнить практическим врачам, – это то, что обнаружение у больного признаков синдрома интоксикации и внутричерепной гипертензии позволяет только заподозрить наличие менингита. Решить вопрос о том, есть ли менингит или нет, можно только после специального обследования, включающего, в первую очередь, люмбальную пункцию.
