Да__ Нет__
34. Воспитывались ли вы в семье, где был только один родитель?
Да__ Нет__
35. У вас трое или более братьев и сестер?
Да__ Нет__
36. Вам пришлось потерять одного из родителей в детском или подростковом возрасте?
Да__ Нет__
37. Приходилось ли вам переживать физическое или эмоциональное насилие в детском или подростковом возрасте?
Да__ Нет__
38. Приходилось ли вам служить в армии во время военных действий?
Да__ Нет__
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
39. Страдал ли кто-то из ваших родителей, бабушек или дедушек, двоюродных братьев или сестер такими неврологическими заболеваниями, как болезни Альцгеймера, Паркинсона, старческое слабоумие? Перенес ли кто-то из них инсульт?
Да__ Нет__
40. Согласны ли вы, что ваш нынешний вес превышает допустимый уровень более чем на десять килограммов?
Да__ Нет__
41. Диагностирован ли у вас диабет I или II типа?
Да__ Нет__
42. Была ли у вас когда-либо диагностирована депрессия?
Да__ Нет__
43. Была ли у вас травма головы, в результате которой вы теряли сознание?
Да__ Нет__
44. Страдали ли вы от коронарной недостаточности?
Да__ Нет__
45. Страдаете ли вы от повышенного давления (неважно, принимаете ли вы по этому поводу меры или нет), при котором либо верхний показатель превышает 150, либо нижний показатель выше 85?
Да__ Нет__
ПРИНИМАЕТЕ ЛИ ВЫ КАКИЕ-ЛИБО ИЗ ЭТИХ ПРЕПАРАТОВ?
Антацидные средства для снижения кислотности желудка
Непатентованное наименование: гидроокись алюминия (с карбонатом магния, гидроксидом магния, симетиконом или трисиликатом магния). Тип препарата: антацид.
Непатентованное наименование: циметидин.
Непатентованное наименование: фамотидин.
Непатентованное наименование: лансопразол.
Непатентованное наименование: низатидин.
Непатентованное наименование: омепразол.
Непатентованное наименование: ранитидин.
Обезболивающие препараты
Непатентованное наименование: аспирин (ацетилсалициловая кислота).
Обезболивающие препараты, не содержащие аспирина
Непатентованное наименование: ацетаминофен.
Антидепрессанты
Непатентованное наименование: амитриптилин.
Непатентованное наименование: дезипрамин.
Непатентованное наименование: доксепин.
Непатентованное наименование: имипрамин.
Непатентованное наименование: нортриптилин.
Непатентованное наименование: протриптилин.
Антипсихотические средства
Препараты для снижения кровяного давления
Непатентованное наименование: атенолол.
Непатентованное наименование: бисопролол.
Непатентованное наименование: буметанид.
Непатентованное наименование: клонидин.
Непатентованное наименование: фуросемид.
Непатентованное наименование: гидралазин.
Непатентованное наименование: гидрохлоротиазид; диуретик, применяемый самостоятельно или в сочетании с другими препаратами для снижения кровяного давления.
Непатентованное наименование: метопролол.
Непатентованное наименование: надолол.
Непатентованное наименование: пиндолол.
Непатентованное наименование: пропранолол.
Непатентованное наименование: торсемид.
Непатентованное наименование: триамтерен.
Средства для снижения уровня холестерина
Непатентованное наименование: аторвастатин.
Непатентованное наименование: колестирамин.
Непатентованное наименование: флувастатин.
Непатентованное наименование: ловастатин.
Непатентованное наименование: правастатин. Торговое наименование: Pravachol.
Непатентованное наименование: симвастатин. Торговое наименование: Zocor.
Антидиабетические препараты
Непатентованное наименование: глипизид.
Непатентованное наименование: глибурид.
Непатентованное наименование: метформин.
Непатентованное наименование: толазамид.
Препараты для лечения астмы
Непатентованное наименование: беклометазон (оральный ингалятор).
Непатентованное наименование: будесонид (оральный ингалятор).
Непатентованное наименование: будесонид (назальный ингалятор).
Непатентованное наименование: флунизолид (оральный ингалятор).
Непатентованное наименование: флунизолид (назальный ингалятор).
Непатентованное наименование: флутиказон (оральный ингалятор).
Непатентованное наименование: мометазон (назальный ингалятор).
Непатентованное наименование: теофиллин.
Непатентованное наименование: триамцинолон (оральный ингалятор).
Антибиотики
