■ Извращение реакций апоптоза в сторону повышения выживаемости ВЭБ(+) и гибели ВЭБ(–) клеток (в последнем случае это касается, прежде всего, участвующих в противовирусной защите Т–лимфоцитов).
■ Действие вирусных суперантигенов. (Правда, видимо, суперантиген–зависимый механизм повреждения иммунной системы «работает» не всегда. Возможно, здесь действуют какие–то дополнительные ко–факторы).
Описанные изменения со стороны иммунной системы не только позволяют вирусу «ускользнуть» от контроля со стороны защитных систем организма человека. К сожалению, развивающаяся в период острой ВЭБИ иммуносупрессия не всегда обратима. Сформировавшийся вторичный иммунодефицит (ВИД) у некоторых детей в дальнейшем может прогрессировать, и это связано не только с рассмотренными ранее механизмами. Особенностью хронической ВЭБИ (ХВЭБИ) является преимущественное поражение вирусом Т–лимфоцитов и NK–клеток, т. е. основных противовирусных эффекторных типов клеток. Поражение пула Т–лимфоцитов сопровождается значительным снижением (иногда до неопределяемого уровня) ВЭБ–специфических ЦТЛ. Кроме того, Т–лимфоциты больных ХВЭБИ подавляют способность нормальных В–лимфоцитов к продукции антител, что усугубляет и гуморальный иммунодефицит. Все это сопровождается дисбалансом цитокинового профиля.
Таким образом, транзиторный ВИД после перенесенной острой ВЭБИ затрагивает как адаптивный иммунитет (содержание и функциональную активность Т– и В–лимфоцитов), так и факторы естественной цитотоксичности (NK–клетки, моноциты/макрофаги, нейтрофилы). Эти изменения носят стойкий характер и даже при легком течении ИМ сохраняются около 3 месяцев, а при среднетяжелом и тяжелом – до года (и даже больше). Это лежит в основе повышения восприимчивости таких детей к различным инфекционным заболеваниям в течение всего этого времени. Кроме того, при затяжном характере иммунологических нарушений создаются условия для перехода ВЭБИ в хроническую форму и, в отдаленном будущем, для развития хронических ВЭБ–ассоциированных заболеваний. Об этом речь пойдет позже.
Эпидемиология и клиника острой ВЭБИ
Источником инфекции являются больные с острой (манифестной или стертой) или с обострением хронической ВЭБИ, а также вирусовыделители. Оказалось, у многих пациентов после перенесенного ИМ в течение 16–18 месяцев из носоглотки можно выделить ВЭБ. Затем выделение вируса во внешнюю среду периодически возможно практически у всех серопозитивных лиц без клинических проявлений ВЭБИ. Причем, выделение вируса зависит от иммунного статуса человека. Так, при исследовании смывов из носоглотки у здоровых серопозитивных лиц, ВЭБ обнаруживается в 15–25% случаев, у пациентов, перенесших аллотрансплантацию почки, – в 25–50% и, практически, у всех больных СПИДом.
Заболевание малоконтагиозно, что связывают с высоким уровнем коллективного иммунитета и необходимостью тесного контакта с вирусовыделителем (ВЭБИ – одна из инфекций, которые называют «болезнями поцелуев»). Основной путь передачи – воздушно–капельный. Он реализуется через контаминированную вирусом слюну. С учетом частого отсутствия при ИМ катарального синдрома, вирус передается от человека к человеку при близком контакте («рот в рот»). Кроме того, возможна передача возбудителя контактно–бьгговым путем (у детей, например, часто через игрушки по механизму «полизал – дал другому полизать»), редко – при гемотрансфузиях, фекально–оральным и, возможно, половым путем.
Естественная восприимчивость человека к ВЭБ высокая. Однако клинически острая ВЭБИ манифестируется далеко не у всех. Дети до 6–12 месяцев обычно защищены материнскими антителами. В возрасте от 1 года до 3–5 лет острая ВЭБИ часто протекает в субклинической, стертой или легкой форме и обычно не имеет специфических проявлений (протекает по типу ОРИ).
Считается, что в развивающихся странах и в семьях с низким и средним социально–экономическим уровнем жизни инфицирование вирусом у более чем 50% детей происходит в первые 3 года жизни. В развитых странах и в материально–обеспеченных семьях первая встреча с вирусом может произойти в подростковом возрасте. Однако в такой экономически развитой стране, как Япония, сероконверсия к ВЭБ происходит у 70% детей уже к 3 годам жизни. Поэтому однозначно утверждать, что срок инфицирования зависит от уровня жизни, по–видимому, нельзя. При этом все авторы сходятся во мнении, что среди взрослых людей в разных странах уровень инфицированных составляет 80–90% и более. Как уже говорилось, инфицирование детей в раннем возрасте, как правило, не сопровождается развитием клиники ИМ. В то же время среди детей школьного возраста такое проявление первичной ВЭБИ встречается почти в половине случаев. Видимо, с этим связано то, что острая ВЭБИ в форме ИМ наиболее часто регистрируется у подростков (у девочек в возрасте 14–16 лет, у мальчиков – в 16–18 лет). В этом возрасте и у молодых людей ВЭБИ может протекать с явлениями тонзиллофарингита без других проявлений ИМ. У людей старше 30 лет ИМ встречается крайне редко.
