И, наконец, вопрос, который вообще не освещен в литературе.
При моделировании хода раневого канала, как прямолинейного, так и дугообразного, нами было обнаружено, что он проходит в непосредственной близости к правому мочеточнику или (значительно реже) пересекает последний. В норме тазовый отдел правого мочеточника, имея диаметр в среднем 4–7 мм, примыкает к заднему листку париетальной брюшины, пересекает наружную подвздошную артерию и одноименную вену, располагаясь кпереди от этих сосудов.
Возникает вопрос: имелось ли у Пушкина ранение мочевых путей? Со всей категоричностью на этот вопрос можно ответить отрицательно — ни правый мочеточник, ни мочевой пузырь повреждены не были. Мочевой пузырь, даже в переполненном состоянии, находится на достаточном удалении от раневого канала. Пуля прошла, очевидно, близко к правому мочеточнику, не повредив, однако, его стенок. Целость мочевого пузыря и мочеточника подтверждается отсутствием у раненого Пушкина симптомов повреждения указанных органов (крови в моче, учащенного и болезненного мочеиспускания или острой задержки мочеиспускания, выделения мочи через рану). Раненый мочился самостоятельно, не часто, примеси крови в моче и выделения мочи в рану никто из врачей, ухаживающих за Пушкиным, не отметил. На вскрытии не было обнаружено ни ран мочевого пузыря и мочеточника, ни мочевых затеков в области малого таза, забрюшинного пространства и брюшной полости.
Анализ клинических и секционных данных позволяет ретроспективно установить у А. С. Пушкина следующий развернутый диагноз:
Огнестрельное проникающее слепое ранение нижней части живота и таза. Многооскольчатые огнестрельные инфицированные переломы правой подвздошной и крестцовой костей с начинающимся остеомиелитом. Травматогенный диффузный перитонит. Гангрена участка стенки тонкой кишки. Инфицированная гематома брюшной полости. Инородное тело (пуля) в области крестца. Флебит тазовых вен. Молниеносный сепсис. Травматический шок. Массивная кровопотеря. Острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Полиорганная недостаточность.
Причиной смерти, безусловно, явился молниеносный сепсис, как осложнение, в первую очередь, травматогенного перитонита. В этиопатогенезе сепсиса также имели значение инфицированная и не дренированная огнестрельная рана области таза с неудаленным инородным телом, начинающийся остеомиелит подвздошной и крестцовой костей, флебит тазовых вен. Сепсис развился на фоне тяжелейшей постгеморрагической анемии, явившейся результатом невосполненной массивной кровопотери; он привел к полиорганной, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной, недостаточности.
Стремительное развитие септического перитонита с летальным исходом уже через двое суток не так уж редко встречалось в XIX веке, когда при проникающих ранениях живота пострадавших не оперировали и не применяли антибиотиков[50]. Сошлемся на известную работу «Воспаление брюшины, перешедшее в нарыв», опубликованную в 1840 году Е. И. Андреевским[51], принимавшим участие в лечении А. С. Пушкина. Это серьезный научный труд объемом в 41 страницу, в котором автор излагает сущность перитонита, его клинику и лечение. Примечательно, что Е. И. Андреевский упоминает о достаточно распространенной в то время «быстротечной» форме перитонита, когда смертельный исход наблюдался через 2–3 дня. По его данным, встречались случаи, когда смерть наступала уже через одни сутки от начала заболевания.
И. С. Брейдо[52] считает, что перитонита у Пушкина не было, а умер он от газовой (анаэробной) инфекции в области таза. И. Д. Аникин[53] безосновательно писал, что причиной смерти явилась де «закупорка тромбами сосудов, проходящих в брыжейке» — мезентериальный тромбоз. Эти мнения звучат диссонансом в общем дружном хоре авторов, утверждающих, что смерть у Александра Сергеевича наступила от перитонита или септического перитонита. Так считают Н. Н. Бурденко и А. А. Арендт[54], А. М. Заблудовский[55], В. А. Шаак[56], С. С. Юдин[57], А. Д. Адрианов[58], Ш. А. Удерман
