Выяснилось, что на поверхности мембран бета-клеток островков поджелудочной железы находятся особые структуры – рецепторы, связывающиеся с препаратами сульфанилмочевины. Естественно, организм создавал эти рецепторы не для лекарств, но так совпало, что они связываются с этими рецепторами и вызывают усиление синтеза и секреции инсулина. Между прочим, эти рецепторы так и называются – SUR-1 и SUR-2 – sulfanyl-urea receptors – рецепторы к сульфанилмочевине. То есть при снижении чувствительности глюкозных рецепторов бета-клеток можно попытаться воздействовать на SUR, чтобы вызвать тот же эффект – стимуляцию секреции инсулина. Поскольку, в большинстве случаев сахарного диабета 2 типа (во всяком случае, в начальной его стадии) базовая секреция инсулина сохраняется на нормальном уровне, таблетированные сульфаниламидные препараты назначают перед едой, чтобы имитировать выброс инсулина, обусловленный стимуляцией глюкозы. Правда. в реальной жизни все выглядит несколько сложнее. Дело в том, что при попадании пищи (и, в частности, глюкозы) в выходной отдел желудка и в двенадцатиперстную кишку в разных частях желудочно-кишечного тракта происходит секреция различных гормонов – гастрина, секретина, гастроинтестинального пептида и других, которые тоже стимулируют усиление синтеза и секреции инсулина бета-клетками островком Лангерганса. Но, тем не менее, стимуляторы секреции инсулина в виде сульфаниламидных препаратов существуют и с успехом применяются для лечения сахарного диабета 2 типа.
В настоящее время практически все больные, получающие сульфаниламидные лекарства. получают препараты второго поколения – глибенкламид, глипизид, глимепирид, гликлазид, гликвидон. Все эти лекарства действуют длительно – до 24 часов и обладают хорошим сахароснижающим действием, а, кроме того, как утверждают некоторые специалисты, повышают чувствительность жировой, мышечной и печеночной ткани к действию инсулина, то есть уменьшают инсулинорезистентность. К отрицательным сторонам относят отсутствие зависимости секреции инсулина под влиянием сульфаниламидов от уровня глюкозы крови, в связи с чем одним из осложнений лечения препаратами сульфонилмочевины является гипогликемия (клинически значимое снижение уровня глюкозы в крови).
В любом случае, назначение сахароснижающих препаратов сульфонилмочевины, как и всех прочих антидиабетических лекарств, – это прерогатива квалифицированного эндокринолога, понимающего особенности течения сахарного диабета, и способного оценить его проявления у данного больного.
Известно, что некоторые аминокислоты, например, производное фенилаланина (одна из естественных аминокислот, входящих в состав белков человека) натеглинид может стимулировать быструю секрецию инсулина через 15 минут после приема внутрь. Через три-четыре часа действие препарата заканчивается, и уровень инсулина возвращается к норме. При низком уровне глюкозы натеглинид не стимулирует секрецию инсулина, то есть прием препарата не угрожает больному развитием гипогликемии.
Третьим популярным классом принимаемых внутрь антидиабетических средств являются бигуаниды, представленные в настоящее время, главным образом препаратом метформин (глюкофаж, сиофор). Считают, что бигуаниды оказывают разностороннее воздействие на усвоение сахара крови и эффекты инсулина. Эти препараты подавляют процесс образования глюкозы из белка в клетках печени. Этот процесс называют глюконеогенезом, и именно его подавляют бигуаниды, тем самым снижая уровень сахара крови независимо от инсулина. Кроме того, бигуаниды усиливают поступление глюкозы в мышцы, печень и жировую ткань, способствуя и таким образом снижению сахара крови. Мало того, метформин уменьшает всасывание сахаров в кишечнике, помогая сбросить избыток веса. Снижение массы тела, в свою очередь, приводит к увеличению числа инсулиновых рецепторов в тканях, то есть происходит повышение чувствительности периферических тканей к инсулину.
Несколько десятилетий назад число бигуанидов было значительно больше, но в семидесятые годы было проведено исследование, показавшее, что прием бигуанидов, блокируя окисление в клетках, способствует развитию молочнокислого ацидоза, другими словами накоплению в крови и тканях молочной кислоты, которая образуется в клетках при избытке поступающей в клетки глюкозы. Поскольку это состояние потенциально очень опасно, то применение бигуанидов было в некоторых странах законодательно запрещено. Впоследствии, однако, выяснилось, что, на самом деле, все не так страшно, и в настоящее время в клинической практике безопасно используется препарат второго поколения метформин.
