Максимальная польза от декомпрессивной трепанации может быть достигнута при как можно раннем вмешательстве до развития вклинения.
Показания при супратенториальном инфаркте головного мозга: прогрессирующее угнетение сознания по ШКГ менее 12 баллов, по шкале NIHSS более 20 баллов, смещение срединных структур головного мозга более 4 мм при КТ/МРТ; стойкое повышение ВЧД более 20–25 мм рт. ст.; обширный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии, с зоной паренхиматозной ишемии с постишемическим отеком и латеральным и/или аксиальным смещением ствола головного мозга более 7,5 мм при КТ/МРТ; наличие области пониженной плотности с размером более 50% бассейна средней мозговой артерии при КТ/МРТ в сроки менее 5 ч от развития инсульта; наличие области пониженной плотности во всем бассейне средней мозговой артерии при КТ/МРТ в сроки менее 48 ч от развития инсульта; односторонний инфаркт мозга объемом более 145 см или вовлекающий не менее 2/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ/МРТ.
При субтенториальном инфаркте показанием является прогрессирующее угнетение сознания по ШКГ менее 12 баллов, по шкале NIHSS более 20 баллов, неврологическая симптоматика и КТ/МРТ картина компрессии ствола мозга и/или гидроцефалии вследствие сдавливания четвертого желудочка на фоне обширного инфаркта мозжечка.
Абсолютными противопоказаниями при инфаркте головного мозга для декомпрессивной трепанации черепа являются:
■ угнетение уровня сознания по ШКГ менее 6 баллов;
■ сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации.
Относительными противопоказаниями являются:
■ нарушение свертываемости крови (некорригируемая коагулопатия);
■ возраст старше 80 лет;
■ обширный инфаркт в стволе головного мозга при КТ/МРТ.
Наилучшие результаты при выполнении данного вмешательства достигнуты при выполнении операции в первые 48 ч у пациентов не старше 60 лет.
В некоторых случаях при тяжелой ЧМТ с размозжением вещества мозга с целью лечения ОГМ проводится резекция разрушенной мозговой ткани (внутренняя декомпрессия), что также служит хирургической мерой борьбы со злокачественной внутричерепной гипертензией и надвигающейся дислокацией стволовых структур. Поскольку височная доля находится в непосредственной близости от стволовых структур, одним из подходов лечения синдрома вклинения является резекция части височной доли.
Аналогичный принцип хирургического лечения используют у пациентов с обширными инфарктами головного мозга, когда, наряду с наружной декомпрессией, резецируют некротическую инфарктную ткань мозга, оставляя при этом здоровую ткань интактной. В таких случаях окончательное решение об удалении части мозгового вещества нейрохирург принимает во время операции в зависимости от сложившейся ситуации и с учетом наличия пролабирующего в костный дефект отечного мозга, нежизнеспособности, энцефаломаляции ткани, наличии мозгового детрита, состояния пациента во время операции (гемодинамические показатели).
В случае отека мозга, вызванном окклюзионной гидроцефалией, дренирование боковых желудочков головного мозга быстро снижает ВЧД посредством уменьшения внутричерепного объема ликвора. Удаление даже небольшого количества ликвора может значительно снижать ВЧД. В таких случаях могут применять такие хирургические вмешательства как вентрикулоперитонеальное шунтирование, наружное дренирование боковых желудочков или субгалеальное шунтирование.
Противопоказанием к дренированию желудочков мозга может быть диффузный отек вещества мозга с колабированием желудочковой системы, когда установка ликворного дренажа практически невозможна.
В некоторых случаях решение вопроса о способе вмешательства при отеке головного мозга может потребовать консилиума нейрохирургов и хирургическое лечение может проводиться в несколько этапов.
Например, в случае декомпенсированной опухоли задней черепной ямки с окклюзионной гидроцефалией возможны два варианта хирургического вмешательства. Первый – паллиативное вмешательство, заключающееся в вентрикулостомии и декомпрессии желудочковой системы. Оно же может выступать и первым этапом вмешательства, которое способствует регрессу общемозговой симптоматики, восстановлению уровня сознания и подготавливает пациента к основному этапу вмешательства.
