Когда мы спрашивали больных, как сообщил им о диагнозе лечащий врач, выяснилось, что все, так или иначе, знали, что болезнь неизлечима. Кому-то сказали об этом прямо, кому-то – нет, в любом случае психологическое состояние пациента зависело от того, насколько деликатным был подход доктора к печальному известию.
Какую же тактику предпочесть? Как должен догадаться врач, что одному пациенту нужен лаконичный и точный ответ, другому придется по душе длительное научное объяснение, а третий и вовсе не склонен к обсуждению? Как догадаться, если мы плохо знаем, что представляет собой пациент как личность, а принимать решение нужно?
Ответ зависит от двух обстоятельств. Первое, и наиболее важное – наше собственное отношение к смерти, неисцелимой болезни, способность противостоять страшному давлению. Если для нас эта ситуация психологически сложна, если мы рассматриваем смерть как пугающее, жуткое табу, нам ни за что не удастся спокойно держать удар, да еще и помогать держаться пациенту. Я намеренно говорю здесь о смерти, даже если нужно лишь ответить на вопрос, является ли опухоль злокачественной. Если ответ «да», то неизбежны ассоциации с неминуемой смертью, с ее разрушительной природой, что и вызывает соответствующие эмоции. Если сам врач не готов относиться к смерти хладнокровно, как может он помочь пациенту? Остается надеяться, что больной не задаст нам страшный вопрос. Мы ходим вокруг и около, изрекаем банальности, обсуждаем погоду. Благодарный пациент поддержит игру, будет интересоваться прогнозом синоптиков на следующую весну, хотя достаточно хорошо себе представляет, что для него следующая весна уже никогда не придет. Если мы поговорим с таким доктором, он расскажет, мол, пациент не хочет знать правду, он даже и не просил об откровенной беседе и надеется на благополучный исход. Честно говоря, врачи испытывают облегчение, если им не приходится вести с пациентом тяжелый разговор, и часто даже не подозревают, что сами спровоцировали такую реакцию больного.
Те доктора, что испытывают тревогу при откровенных беседах с пациентами, но все же не уходят в глухую оборону, могут пригласить на встречу больничного капеллана или священника. Передача ответственности позволит снизить градус тревоги, кроме того, лучше применить подобный вариант, нежели игнорировать больного. С другой стороны, страх врача может оказаться таков, что он отдаст недвусмысленные распоряжения персоналу и капеллану, требуя ни в коем случае не раскрывать пациенту правды. Степень однозначности таких приказов многое расскажет о страхах самого доктора – иногда даже больше, чем он готов признать сам.
Есть и другая категория врачей. Они ощущают бóльшую внутреннюю свободу при обсуждении подобных тем; у них не так много пациентов, отказывающихся от разговора о своей серьезной болезни. Пообщавшись с достаточным количеством больных, я пришла к выводу, что доктора, сами отрицающие смерть, сталкиваются точно с таким же отношением своих пациентов. И напротив, те, что находят в себе силы общаться с пациентом о его критическом состоянии, понимают, что их подопечный не уходит в сторону, реально оценивает ситуацию. Потребность больного в отрицании прямо пропорциональна аналогичной потребности врача. Однако это лишь часть проблемы.
Мы обнаружили, что каждый пациент по-своему реагирует на грустные известия. Тип реакции зависит от склада личности, манеры поведения и стиля общения, который был присущ пациенту до болезни. Люди, использующие отрицание как основной метод защиты, будут применять его гораздо чаще. Те же пациенты, что сталкивались со стрессовыми ситуациями с открытым забралом, сходным образом ведут себя и на больничной койке. Именно поэтому полезно знакомиться с вновь поступившим больным, выявлять слабости и сильные стороны его личности. Приведу пример.
Пациентка А., тридцатилетняя женщина, попросила нас о встрече в период лечения. А. – склонная к полноте, притворно жизнерадостная дама – с улыбкой сообщила нам о своем диагнозе – «доброкачественной лимфоме» и о перенесенной ею интенсивной медикаментозной терапии. В том числе ей был назначен радиоактивный кобальт и хлорметин, который многим пациентам в больницах прописывают при злокачественных опухолях. Пациентка имела обширные познания о своем заболевании и с готовностью признавала, что прочла массу специальной литературы. В процессе разговора А. неожиданно заплакала и поведала нам весьма трогательную историю о том, как ее семейный врач, получив результаты биопсии, поставил диагноз «доброкачественная лимфома». «Доброкачественная лимфома?» – переспросила я с некоторым сомнением и замолчала, спокойно ожидая ответа пациентки. «Прошу, доктор, скажите, она действительно доброкачественная?» – тут же задала вопрос женщина и, не дожидаясь моего ответа, завела рассказ о неудачных попытках забеременеть. Около девяти лет А. надеялась, что сможет родить, сдала множество анализов и наконец стала ходить по агентствам, решив взять приемного ребенка. Ей неоднократно отказывали по разным причинам. Сначала говорили, что она еще слишком недолго замужем (всего два с половиной года), потом вроде бы признали эмоционально нестабильной. Женщина не могла смириться с тем, что не сможет даже усыновить малыша. Теперь же она оказалась в больнице, где пришлось подписать согласие на лучевую терапию. Документ говорил, что лечение может привести к бесплодию и, таким образом, ставил окончательную и бесповоротную точку в вопросе о возможности забеременеть. А. подписалась под договором и прошла подготовку к облучению. На животе уже стояли прицельные метки, назавтра ей предстояла первая процедура, однако сознание пациентки так и не смогло смириться с тем, что она останется бездетной.
