Из света в тень
В национальных системах здравоохранения тоже действуют разнообразные схемы оптимизации. «Чтобы делать это, надо кропотливо вести статистику, вообще хорошо владеть ситуацией», — говорит Христо Тахчиди. Решения в каждом случае индивидуальны. Например, в лекарственном обеспечении американской программы Medicare для пожилых существует два порога платности: пока расходы не достигли определенной суммы, 75 процентов издержек берет на себя государство, затем идет небольшое окно платности, а когда этот предел исчерпан, наступает «катастрофическое покрытие»: пациент платит только 5 процентов от стоимости препаратов. Понятно, почему это сделано: в отличие от благополучных шведов или немцев американские неимущие скорее откажутся даже от дешевых лекарств, если за них придется платить по полной стоимости. В результате они попадут в больницу уже в тяжелом состоянии и их лечение обойдется намного дороже. Эксперты считают, что в России тоже вряд ли возможен сценарий оптимизации по шведскому варианту. «Одно время российское правительство обсуждало идею выдавать всем пенсионерам по тысяче рублей в год, если они ни разу не появятся у врача, — говорит Лариса Попович. — К счастью, удалось отговорить их от этой задумки. Ведь в результате мы получили бы огромное количество экстренных госпитализаций». Христо Тахчиди согласен с тем, что в России нельзя ставить барьеры на первом этапе лечения. «К сожалению, у нас люди и так слишком поздно попадают к врачу. Лечение запущенных болезней обходится намного дороже, да и результата удается добиться не всегда, — говорит он. — Вводить хоть какие-то доплаты за первый визит к врачу нельзя ни в коем случае. Так можно лишь усугубить ситуацию». Как видим, специалистам предстоит еще серьезно поломать голову, чтобы доплаты из кармана улучшили положение в здравоохранении.
Пока у экспертов складывается впечатление, что составители нового российского порядка о предоставлении платных услуг предпочли особенно не думать и выбрали путь не в сторону «как лучше», а «как всегда».
Исследование теневого рынка услуг здравоохранения, недавно инициированное Институтом общественного проектирования, показало, что доля услуг, оплаченных за счет страховых программ (ДМС или ОМС), составила всего 59 процентов от всего полученного объема медицинской помощи. Оставшийся 41 процент — это услуги, оплаченные самими пациентами. Из них 15 процентов было оплачено теневым способом, а 26 — легально, через кассу. По опросам самих медицинских работников, теневой доход составляет 37 процентов от их официального заработка. «Сейчас теневые платежи являются вынужденной практикой, компенсирующей недостатки российской медицины, — говорит автор и руководитель исследования Наталия Золотовицкая. — Пациент должен самостоятельно решать свои проблемы для обеспечения качества и скорости медицинских услуг». Получается, фактически больной платит из собственного кармана за недостатки системы здравоохранения — за то, что тарифы ОМС недофинансированы, за то, что где-то не хватает оборудования или врачей. И решает свои проблемы, как может: самостоятельно обращается к узкому специалисту, минуя участкового терапевта, ищет возможность не стоять по полгода в очереди на обследование, когда результаты анализов были нужны еще вчера... Если проект постановления правительства о порядке платных услуг будет принят в нынешнем виде, эта схема не изменится — он лишь узаконит такое состояние дел. «Постановление представляет собой попытку перевести неформальные платежи в платные и создает поле для манипуляций за счет неопределенности критериев платности-бесплатности в условиях, когда, по сути, государство не может исполнить взятые на себя обязательства по обеспечению бесплатной помощи», — говорит Наталия Золотовицкая.
Впрочем, эксперты прогнозируют, что дело может обстоять еще хуже — например, постановление может положить начало новому витку роста теневых платежей. «Никто не гарантирует, что в этом случае место в очереди на какое-нибудь обследование не станут продавать за деньги», — говорит сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев. Но самое главное — будет заложен новый камень в фундамент противостояния между пациентом и врачом, столь характерного для современной российской медицины. «Наше современное здравоохранение лукаво, — говорит Лариса Попович. — В соответствии с Конституцией оно гарантирует любую медицинскую помощь всем и задаром. Однако на практике это не так. Могу прогнозировать, что, если документ вступит в силу, суды будут завалены исками от пациентов. Ведь заплатив за лечение или обследование, этот факт тут же можно обжаловать. По Конституции все должно быть бесплатно».
