Локализуется инфильтративный туберкулез, как правило, в верхушечных сегментах S1 и S2, а также в S6, реже имеет другую локализацию.
Туберкулезные инфильтраты в зависимости от протяженности разделяют на ограниченные и распространенные.
Ограниченные инфильтраты:
• бронхолобулярный инфильтрат;
• округлый инфильтрат.
Распространенные инфильтраты:
• облаковидный;
• лобит;
• перисциссурит.
Бронхолобулярный (дольковый) инфильтрат – впервые описан Грау (Grau) в 1918 г. Состоит из нескольких (2–3) слившихся свежих крупных очагов и нередко походит на очаговый туберкулез легких. В отличие от последнего рентгенологически определяемая тень должна быть более 1 см в диаметре. Обычно процесс характеризуется наличием фокусной тени диаметром от 1 до 3 см, ограниченной, неправильно вытянутой по направлению к корню формы, с нечеткими наружными контурами. Располагается чаще субплеврально в сегментах, типичных для вторичного туберкулеза (S1 и S2, а также в S6).
Округлый инфильтрат (Ассмана – Редекера) – инфильтрат округлой или овальной формы, занимающий несколько долек легкого, размерами до 3–5 см. Перифокальное воспаление при этом типе инфильтрата представлено преимущественно продуктивной тканевой реакцией со значительным количеством лимфоцитов, отграничивающих казеозный центр. Рентгенологически инфильтрат имеет нерезко очерченные границы. При распаде инфильтрата его тень напоминает «теннисную ракетку» за счет двухконтурной дорожки дренирующего бронха, соединяющей инфильтрат с корнем легкого.
Облаковидный инфильтрат – наиболее частый вид инфильтратов, неоднородный по структуре, не имеет определенной формы и четких контуров. При этом виде инфильтрата в перифокальном воспалении присутствуют все типы тканевых реакций: экссудативная, продуктивная, а также неспецифический компонент. Процесс распространен на один или несколько сегментов, чаще верхних долей легких или шестой сегмент нижней доли.
Перисциссурит (сциссура – междолевая щель) – инфильтрат, характеризующийся развитием изменений вдоль междолевой щели, имеет вид треугольной тени с вершиной, обращенной к корню легкого (треугольник Сержана). Верхняя граница его расплывчата и переходит в малоизмененную легочную ткань, нижняя проходит по междолевой щели.
Лобит – поражение захватывает целую долю или бо́льшую ее часть. При этом типе инфильтрата выражен экссудативный компонент воспаления. Помимо воспалительных изменений в пределах доли может иметь и его частичный ателектаз. Рентгенологическая картина лобита определяется пораженной долей. Верхнедолевое поражение напоминает клиновидную тень с вершиной у корня легкого и широким основанием в латеральном отделе. Структура инфильтрата может быть как гомогенной, так и неоднородной за счет плотных фокусов и полостей распада.
Клиника и диагностика
Ограниченные инфильтраты
Для ограниченных инфильтратов характерно преимущественно малосимптомное течение заболевания, их клиническая картина напоминает очаговый туберкулез. Начальными проявлениями заболевания могут быть понижение работоспособности, жалобы со стороны нервной системы, непостоянные боли в груди или картина нетяжелого «простудного заболевания».
При ограниченных инфильтратах общее состояние больных страдает незначительно. При объективном обследовании может быть положительным плевро-мышечный симптом Воробьева – Потенджера (болезненность, утолщение, ригидность мышц надплечья на стороне поражения). Перкуссия и аускультация выявляют незначительные изменения в виде локального укорочения перкуторного звука, жесткого дыхания, непостоянных, ограниченного характера скудных влажных хрипов. Влажные хрипы, как правило, связаны с появлением распада и выслушиваются после покашливания и на стадии вдоха.
Картина крови при ограниченных инфильтратах изменена менее чем у половины больных. Встречается умеренное повышение СОЭ (до 20– 25 мм/ч), небольшой лейкоцитоз (до 10–12 × 109/л). Относительно редко наблюдаются палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, анемия.
На рентгенограмме ограниченный инфильтрат обнаруживается в виде лобулярных фокусов, напоминающих крупные очаги, или округлого затемнения с нерезкими краями, связанного дорожкой с корнем легкого. При всех вариантах инфильтративного туберкулеза для обнаружения распада обязательно проведение томографического исследования зоны поражения. В случае наличия распада отмечаются просветление в центре инфильтрата и рисунок отводящего бронха. Корень легкого часто немного расширен и инфильтрирован. Дополнительную информацию о характере инфильтрата и состоянии окружающей ткани можно получить с помощью компьютерной томографии.
