Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - страница 18
При укрупнении гораздо проще реализовывать административное вмешательство именно того типа, о котором я критически отзывался выше. По мере увеличения размера организации формируются все новые административные уровни, один над другим[25]. Каждый последующий оказывается все дальше от команды, занятой оперативной деятельностью, и у них возникает соблазн приступить к реорганизации, реинжинирингу, измерениям, оценке и прочим несложным в реализации затеям.
Я не утверждаю, что меньше – обязательно лучше, но убежден, что укрупнение не всегда гарантирует положительный результат. В некоторых случаях масштабирование бизнеса действительно важно: скажем, чтобы иметь возможность использовать дорогостоящее оборудование, привлечь особенно ценных сотрудников, а также финансировать исследования, которые небольшим организациям не под силу. Но эти преимущества обязательно нужно оценивать в контексте человеческих факторов[26].
Проблема масштабирования актуальна и для фармацевтических исследований. Некоторые крупные организации многие годы сталкиваются с проблемами при научной деятельности. Директор Merck, компании, известной передовыми разработками, говорит, что «масштаб никогда не служит показателем способности организации находить прорывные решения. Даже наоборот: в слишком крупной структуре некоторые процессы вязнут в рутине» [Клиффорд, 2000]. Интересные решения в области фармацевтики нередко появляются в небольших компаниях.
Национальная служба здравоохранения Англии (NHS) охватывает 55 миллионов человек (население Шотландии, Уэльса, Северной Ирландии, вместе взятых, гораздо меньше и обслуживается аналогичными местными организациями). План Medicare в канадской провинции Альберта рассчитан на 4 миллиона человек; в Онтарио – на 14 миллионов. В провинции Остров Принца Эдуарда обслуживаются 146 тыс. человек, причем издержки на каждого значительно ниже, чем в других регионах. Возможно, жизнь в местах, где родилась Анна из Зеленых Мезонинов[27], несколько проще, чем в центре Калгари или Торонто, но разница в цифрах вряд ли объясняется лишь этим. Кстати, в рейтинге стран по качеству учреждений здравоохранения, опубликованном ВОЗ [2000], в первую пятерку вошли Франция и Италия – государства среднего размера, а также Сан-Марино, Андорра и Мальта, совсем крохотные.
Почему же в провинции Остров Принца Эдуарда существует собственная система здравоохранения, а, скажем, в Лондоне с населением в 60 раз больше ее нет? Все дело в том, что Канада – федерация, и провинция Остров Принца Эдуарда – одна из провинций и по конституции имеет право создавать собственную систему здравоохранения и управлять ею, как Альберта или Онтарио. А Лондон – просто один из городов Англии и таких прав не имеет.
Это конституционное право канадских провинций определяется пятью национальными принципами Акта о здравоохранении, принятого в 1985 году: здравоохранение должно быть государственным, всеобщим, универсальным (доступным всем группам населения), мобильным (между провинциями) и доступным (без оплаты). Эти принципы должны гарантироваться федеральным правительством (что до сих пор выполняется, хотя все в меньшей мере), которое обеспечивает часть необходимого финансирования. Мне рассказывали, что в Оттаве координацией этой работы заняты около 20 человек, а остальной административный штат находится в провинциях.
Если провинция Остров Принца Эдуарда способна управлять системой здравоохранения для 146 тыс. человек, почему в Онтарио эта система обслуживает 14 миллионов, а в Англии – целых 55 миллионов? В канадских провинциях начали осознавать суть проблемы, и предложенный ими подход в целом схож с системой NHS. Было решено разбить систему здравоохранения провинций на небольшие региональные отделения. При этом следовать логике федерального правительства в Оттаве: 20 человек работают в столице региона, плюс пять руководителей там же, а всю оперативную работу выполняют команды на местах. (Кстати, есть еще хороший пример: Швейцария – небольшая страна, где управление системой здравоохранения реализуется на уровне кантонов, в пяти из которых население составляет менее 50 тыс. человек, а в одном вообще 15 тыс.)
