Существуют различные системы оценки операционного риска. Обычно его разделяют по степеням - от незначительного
до чрезвычайного. Так или иначе, операционный риск присущ любому оперативному вмешательству, тем более полостному. Основными общепринятыми факторами риска являются: возраст больного; характер основного хирургического заболевания и его воздействие на гомеостаз; характер и степень компенсации сопутствующих заболеваний; объем предстоящей операции, ее анестезиологическое обеспечение и возможности интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Отсюда становятся понятными границы возможностей снижения операционного риска, которые оказываются не беспредельными. Так, нельзя изменить возраст больного; далеко не всегда до операции можно восстановить "сорванный" гомеостаз при тяжелом хирургическом заболевании - непроходимости кишечника, перитоните, профузном кровотечении, распадающейся опухоли, обтурационной желтухе, панкреонек-розе, стенозе привратника, кахексии и т. п. Нередко просто нет времени на предоперационную подготовку из-за угрожающего жизни заболевания. Далеко не всегда возможно добиться компенсации тяжелых сопутствующих органических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, легочные, эндокринные и др. Неблагоприятные исходы хирургических операций, особенно у больных пожилого и старческого возраста, в значительной мере зависят от осложнений сопутствующего заболевания, а не только от "чисто хирургических" осложнений самого вмешательства. Тем не менее часто важен сам факт возможной смерти больного после операции, а не ее причина.
Факторами риска, поддающимися в известной мере коррекции, являются объем операции и техника ее выполнения, что имеет непосредственное отношение к предмету изложения. Основным правилом снижения опасности операции является "минимальная травма при максимальной защите организма больного". Уменьшение объема операционной травмы достигается высокой хирургической техникой, снижением неизбежной крово-потери, щадящим отношением к тканям, уменьшением продолжительности операции и возможным уменьшением ее объема. Максимальная защита обеспечивается асептичностью и абластич-ностью вмешательства, полноценной местной анестезией, щаже-нием рефлексогенных зон и, при необходимости, блокированием их местными анестетиками. Это те мероприятия, в выполнении которых роль ассистента достаточно велика. Защита организма больного, обеспечиваемая анестезиологом, и ведение послеоперационного периода здесь не рассматриваются.
Говоря о неизбежном операционном риске, необходимо ответить на вопрос, какая мера риска и в каких случаях является приемлемой, точнее, на вопрос об оправданном и неоправданном риске. Ответ невозможен без определения и классификации показаний к вмешательству.
Общепринято разделять показания к операции на абсолютные, прямые и относительные. При этом под абсолютными обычно понимают жизненные показания (например, прогрессирующий перитонит), под прямыми - показания к таким операциям, без которых заболевание, не представляющее непосредственной угрозы для жизни, не может быть излечено (например, желчнокаменная болезнь, грыжа), и под относительными - такие показания, при которых операция является методом выбора, но возможно и неоперативное лечение данного заболевания (например, неосложненная язва двенадцатиперстной кишки).
Таким образом, показания к операции зависят от различных факторов ~ от опасности заболевания для жизни, от его непосредственного или отдаленного прогноза, от темпов его развития и от возможностей его лечения иехирургическими методами. На выбор решения о вмешательстве оказывает воздействие (помимо желания или нежелания больного подвергнуться операции и других соображений субъективного характера) величина операционного риска. Исходя из этих соображений, обычно формулируют противопоказания к операции как абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят такие, при которых летальный исход вмешательства представляется неизбежным. К относительным - такие, при которых летальный исход возможен с некоторой вероятностью. При отсутствии сопутствующих заболеваний, которые могут декомпенсировать-ся в результате операции, у больных молодого возраста практически считают, что противопоказания к операции отсутствуют.
